Description for image 6Description for image 5Description for image 4Description for image 3Description for image 1Description for image 2

ETS-toelichting

Openbaar: 

Het Emergotrain System als triage oefensysteem.
Door Gerrit Vernimmen (ets@geve.nl)
Inhoud:

1) Oorsprong en bedenker
2) Didactische principes van oefeningen
3) Conventionele oefenmethoden versus het Emergo-Train System
4) De Emergo-Train oefening
4.a) In volledige omvang
4.b) In onderdelen
4.c) Diagnostiek met behulp van het Emergo-Train System
5)Toekomstperspectief Bronvermelding

1) Oorsprong en bedenker
Het Emergotrain System is ontwikkeld in the Centre for Teaching & Research in Disaster Medicine, University of Linköping, Zweden door professor Sten Lennquist. Sten Lennquist is professor in disaster medicine, en was Eerste chirurg aan het universiteits ziekenhuis in Linköping. Hij heeft meer dan 20 jaar gewerkt aan de ontwikkeling van disaster medicine, zowel vanuit de klinische als onderwijskundige en wetenschappelijke invalshoeken. Hij is voorzitter van The Scientific Commitee of The International Society of Disaster Medicine. Vanuit zijn betrokkenheid bij de ontwikkeling van 'Guidelines for education in disaster medicine' door dit comité heeft hij het Emergo-Train System ontwikkeld. Dit System wordt intussen wereldwijd al in een tiental landen gebruikt.

2) Didactische principes van oefeningen
Alvorens in te gaan op verschillen in oefenmethoden is het zinvol de achtergrond te behandelen. De aanleiding voor een opleidingsactiviteit wordt normaal gesproken gevormd door de wens binnen een organisatie om functionarissen hun taak beter en / of efficiënter te laten uitvoeren. Aan elke opleidingsactiviteit zou een opleidingsnoodzaak ten grondslag moeten liggen, die het best door middel van opleiden aangepakt kan worden {Kessels en Smit (1995)}. In de ideale situatie komt de opleidingsnoodzaak van de opdrachtgever overeen met de opleidingsbehoefte van de functionaris (sen). Vanuit de opleidingsnoodzaak kan het opleidingsdoel vastgesteld worden. Dit (hoofd)doel maakt duidelijk welke verandering in waarneembaar gedrag de opdrachtgever wil bereiken. Dit gewenst waarneembare gedrag vormt tevens de basis voor de evaluatie. Voor oefeningen is het zinvol onderscheid te maken tussen de kennis aspecten en de vaardigheden van het gewenst waarneembaar gedrag. Volgens Romiszowski (1981, 1984) worden de aspecten onderverdeeld in: - Kennis: feiten, procedures, concepten en principes; - Vaardigheden: cognitief, psychomotorisch, reactief en interactief; Het onderwerp triage kent zowel kennis- als vaardigheidsaspecten. Vanwege de complexiteit van triage spelen verschillende aspecten een rol. De persoon die de triage uitvoert moet kennis hebben van het triagesysteem zelf. Hij moet voldoende bekend zijn met de medische symptomen aan de hand waarvan triage plaats vindt. Bovendien moet hij onder een aanzienlijke stress kunnen werken. Tenslotte speelt kennis van het organiseren van patiëntenstromen een belangrijke rol. Romiszowski geeft aan dat vaardigheden ontwikkeld en op peil gehouden worden door middel van oefening en ervaring. Veel triage functionarissen krijgen weinig of geen gelegenheid om triage met grote aantallen patiënten in de praktijk toe te passen. Het op peil houden van triage-vaardigheden zal dus hoofdzakelijk door oefenen aangeleerd en onderhouden moeten worden. Vaardigheden worden door Romiszowski voorts nog ingedeeld in reproductieve- en productieve vaardigheden. Triage valt onder de productieve vaardigheden. Hiermee wordt bedoeld dat de vaardigheid in een nieuwe probleemsituatie uitgevoerd wordt, waarbij gebruik gemaakt moet worden van principes en strategieën. Om nu het doel van de oefening te bereiken is het van belang - blijkt uit onderzoek - dat de oefensituatie op de werksituatie lijkt en dat de vaardigheden die aangeleerd of geoefend worden, bijdragen aan de oplossing van problemen die men in de werksituatie ervaart. Een leersituatie lijkt op de werksituatie als: - De leersituatie plaatsvindt in de, voor dat leren, relevante werksituatie; - De leersituatie de beoefening mogelijk maakt van de cognitieve operaties die van belang zijn bij de taakuitoefening in de werksituatie; - De leersituatie de problemen aanbiedt en onderzoekt die zich in de werksituatie voordoen Belangrijk voor de vaststelling van het rendement van de oefening is de evaluatie. Gegevens die hieruit voort komen worden gebruikt om zo nodig de werkprocessen bij te sturen, als monitor voor de geleverde kwaliteit en als input voor volgende oefeningen. Buiten de inhoudelijke aspecten spelen ook de benodigde middelen een belangrijke rol. Vastgesteld moet worden hoe de oefening opgezet kan worden binnen de beschikbare randvoorwaarden. Deze middelen zijn voor de organisatie terug te brengen tot financiën. Het betreffen directe cursuskosten en lost opportunity costs. Voor de deelnemers zijn motivatie, de benodigde tijd (inclusief de voorbereiding) en de reistijd met vervoermiddel de belangrijkste investeringen. De kosten van een triage-oefening zijn hoog. De oefening moet op de normale werksituatie lijken en er zijn veel personen nodig. Dat zijn buiten de deelnemers ook de patiënten. Daarbij vergt een scenario opbouwen veel energie en middelen. Wordt de triage in de kliniek geoefend, dan worden de normale processen negatief beïnvloed of zelfs belemmerd.

3) Conventionele oefenmethoden versus ETS
Tijdens een conventionele oefening is men vaak bij de start al opgeschaald tot maximale sterkte. Zodra er patiënten komen heeft men dus ook een ruime capaciteit. Tijdens de behandeling van de patiënt worden de handelingen meestal niet (volledig) uitgevoerd. De doorlooptijd van een patiënt tijdens de behandeling is dan niet natuurgetrouw. Als de patiënt voor een bepaalde interventie getransporteerd moet worden (naar bij voorbeeld een röntgenkamer) dan doet men dit in een oefening zelden. Bij een conventionele oefening heeft de oefenleider te maken met vele variabelen. De simulatie patiënten blijven mensen en slagen er doorgaans niet in het ziektebeeld bij herhaling exact het zelfde uit te beelden. Een vergelijking tussen deelnemers is niet objectief mogelijk. Dit geldt ook voor het bepalen van het leerrendement als een oefening op een later tijdstip herhaald wordt. Het leerrendement wordt ook zelden vastgesteld aan de hand van de outcome voor de patiënt. Als de deelnemer een andere keuze gemaakt zou hebben, waren er dan meer patiënten door geholpen? Als de hulp anders geboden was, zijn de individuele gevolgen voor de patiënt dan minder ernstig? Bij veel oefeningen blijft de vitale toestand van de patiënt gedurende de gehele oefening hetzelfde. In de werkelijkheid gaat deze vitale toestand gerelateerd aan de tijd achteruit. Bij het Emergo-Train System wordt gewerkt met de werkelijke hulpmiddelen en binnen de werkelijke tijd. Dat begint met beschikbare hulpverleners. Aan de hand van de uitkomsten van alarmeringsoefeningen en vastgestelde reistijden (onder normale omstandigheden) wordt vastgesteld wanneer er hulpverleners bij komen. Ook de voorzieningen worden geïnventariseerd. Hoeveel behandelkamers heeft de spoedeisende eerste hulp, en hoeveel zijn er vrij op dezelfde dag en tijd als de oefening plaats vindt. Voor operatiekamers, intensive care bedden (zonder- en met beademing), röntgen kamers en recovery bedden geldt het zelfde. Elke handeling die uitgevoerd wordt kost ook de reële tijd van de hulpverlener zoals dat in de praktijk het geval is. Daartoe zijn voor alle handelingen standaardtijden vastgesteld met de beroepsgroep (zie foto 1). Zolang hulpverleners bij een patiënt bezig zijn met de uitvoering van onderzoek of de geplande handelingen kan men ook geen andere patiënt opvangen of behandelen. Een patiënt verslechtert zoals dat ook in de werkelijkheid zou gebeuren. Wordt er te lang gewacht met stabiliserende handelingen, dan worden de negatieve gevolgen bij die patiënt voor de deelnemer duidelijk. De oefenleiding geeft middels tekens op de patiënt aan of er complicaties opgetreden zijn.

(hier foto 1 invoegen)

4) De ETS oefening
4.a) In volledige omvang
Het Emergo-train System is een oefensysteem dat door middel van symbolen en een aantal whiteboarden de werksituatie simuleert. Op de borden wordt aangegeven wat de omstandigheden zijn en welke hulpmiddelen beschikbaar zijn. Per patiënt is er een kaart met medische parameters beschikbaar (zie foto 2). Ook zijn per patiënt, met de deskundigen, de handelingen vastgesteld die binnen welk tijdsinterval na het incident noodzakelijk zijn om complicaties te voorkomen.

(hier foto 2 invoegen)
Op deze wijze kan men ook de effectiviteit van de deelnemers relateren aan de outcome van de patiënt. Als men de oefening weer ondergaat (met andere patiënten) nadat de vorige oefening nabesproken is, dan is het effect van de aangepaste behandeling aantoonbaar door middel van de aantallen "preventable complication" of "preventable death"; de outcome wordt inzichtelijk. Door de tijdsdruk, die in de oefening gevoeld wordt door de deelnemers, waant men zich in een werkelijke calamiteit. Bij een oefening in volle omvang wordt de gehele keten geoefend vanaf de plaats van het incident tot en met de behandeling in het ziekenhuis. De verschillende onderdelen - triage en hulpverlening ter plaatse, transport van slachtoffers, behandeling op de eerste hulp en verdere behandeling (operatiekamer) tot opname - beïnvloeden elkaar zoals dat in de werkelijkheid ook gebeurt.
4.b) In onderdelen
Wil een organisatie met name zijn deel van de keten oefenen met behulp van het Emergo-train System, dan kan dat. Zo zijn de gedeelten 'hulp ter plaatse', 'ambulance bijstand en gewondenspreiding' en 'ziekenhuiszorg' geschikt om zelfstandig te oefenen. Gebruikt men het systeem voor triage oefeningen dan is aan de hand van de patiëntenstromen duidelijk in beeld te brengen of de triage correct uitgevoerd is en waar verbeteringen mogelijk zijn. Het bij de MIMMS gehuldigde principe 'do the most for the most' is met behulp van het Emergo-Train system inzichtelijk te maken.
4.c) diagnostiek met behulp van ETS
Een andere mogelijkheid van het Emergo-Train System is het gebruik als diagnostisch instrument. In Nederland wordt veel geïnvesteerd in planvorming rondom grootschalige incidenten. De vraag is echter 'hoe effectief zijn deze plannen nu?' Met behulp van het Emergo-Train System kan een rampenplan beoefend worden zonder de reguliere zorg te hinderen of zelfs te belemmeren. Door de doorlooptijden per patiënt volgens Emergo-Train door te rekenen kan achterhaald worden hoeveel hulpmiddelen (bijvoorbeeld operatiekamers, intensive care bedden en ventilatoren) in gebruik zijn als alle aangeboden patiënten tijdig behandeld zouden worden. Zijn er dan niet voldoende operatiekamers operationeel (ruimte, middelen, personeel enzovoort) dan is vast te stellen hoeveel en welk soort complicaties dat veroorzaakt. Worden de plannen aangepast, dan is de oefening herhalen een prima instrument om het rendement van de aanpassing inzichtelijk te maken. Bij enkele recente oefeningen in ziekenhuizen in Zuid-Limburg is dat ook gebleken. Waar men in de oefening overtuigd was van een probleemloos verloop bleek het aantal operatiekamers en intensive care- of recovery bedden volstrekt onvoldoende om alle aangeboden patiënten adequaat te behandelen.

5)Toekomstperspectief
In Nederland wordt steeds beleden dat er meer geoefend moet worden. Ik zal de laatste zijn die dat tegen spreekt. Maar Nederland is zuinig van aard en geld is er te weinig. Op een symposium een paar jaar geleden werd zelfs door beleidsmakers gesteld dat er meer en beter geoefend moest worden omdat oefenen niets kost. Door de hoeveelheid personen en de omstandigheden die voor het oefenen nodig zijn, is oefenen zelfs duur. Nu, door de bezuinigingen ten gevolge van de recessie, is het eens te meer belangrijk een oefensysteem te gebruiken dat een goede kosten baten verhouding heeft. Het Emergo-Train System heeft een goede kosten baten verhouding en toekomstige ontwikkelingen (bijvoorbeeld automatisering) zullen die verhouding nog verbeteren.

Bronvermelding:
1 Kessels JWM drs en Smit CA drs. Opleidingskunde,`Kluwer Bedrijfswetenschappen, Deventer 1995.
2 Kessels JWM drs en Smit CA drs. Succesvol ontwerpen, Kluwer Bedrijfswetenschappen, Deventer 1996.
3 Kessels JWM drs en Smit CA drs. Handboek opleiders in organisaties Kluwer Bedrijfswetenschappen, Deventer 1994.
4 Kedzierski JTh drs en Vlemmix MC drs, ir. Kwaliteit en beheer, Bohn Stafleu van Loghum Houten/Diegem 1995.